|
WZÓR ZGŁOSZENIA KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)* w gminie Deszczno w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień
20 czerwca 2010r.
Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika* Komitetu Wyborczego Kandydata na
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej .....................................................................................................
(imię i nazwisko kandydata)
zgłaszam kandydaturę(y):
1) ...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ...........................................................................................................................................
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ..........................................................................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 1w Deszcznie
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Deszczno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
....................................... …………..…………...............................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
2) ...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ...........................................................................................................................................
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ..........................................................................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 2 w Ciecierzycach
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Deszczno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
....................................... …………..…………...............................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
3) ...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ...........................................................................................................................................
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ..........................................................................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 3 w Ulimiu
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Deszczno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
....................................... …………..…………...............................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
4) ...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ...........................................................................................................................................
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ..........................................................................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 4 w Boleminie
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Deszczno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
....................................... …………..…………...............................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
5) ...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ...........................................................................................................................................
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL ..........................................................................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr 5 w Brzozowcu
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Deszczno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
....................................... …………..…………...............................
(data) (podpis kandydata na członka Komisji)
6) …………………………………………………………………………………...................................
................................................................
(podpis zgłaszającego)
….…………………........ .........................................................................................................
(data) (czytelne imię, nazwisko i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)
W załączniku poniżej znajduje się wzór zgłoszenia w formacie .doc do pobrania (kliknij rozpakuj):
|
Wyszukaj w BIP
e~BOI
Działalność gospodarcza
